Sınır durum kişilik bozukluğu, davranışlarda, dürtü kontrolünde, kendilik algısında, duygulanımda, sosyal ve kişisel ilişkilerde istikrarın ve düzenin olmadığı, duygu değişimlerinde düzensiz, belirgin ve uyumsuz dalgalanmaların kişinin hayata ve kendiliğine adaptasyonunu bozduğu bir kişilik bozukluğudur (Sakarya ve Çevik, 2007).Sınır durum kişilik bozukluğuhem bu kişilik patolojisine sahip olan bireyler hem de sınır durum kişilik patolojisine sahip bireylerin birincil bakım verenleri ve yakın çevresi için ciddi bir krize neden olmaktadır. Sınırda kişilik bozukluğu klinik ortamda karşılaşılan ve toplumda en sık gözüken kişilik patolojileri arasında yer almaktadır. Genellikle sınır durum kişilik bozukluğuna pek çok diğer –intihara eğilimli olmak ve işlevsellikte bozulmaların olması gibi- öz yıkıcı ve uyum bozucu özellik eşlik etmektedir. Aynı zamanda klinik ortamda, uyuşturucu kullanımı, kaygı ve diğer kaygı bozuklukları da sınır durum kişilik bozukluğuyla önemli derecede ilişkilendirilmiştir (Grant ve ark., 2008). Bu yazıda sınır durum kişilik bozuğununtanımı, etiyolojisi, kişiler arası ilişkilerdeki görünümü ve tedavisi tartışılacaktır.
Sınır durum bozukluk, dil bilimsel bakımdan ve hastalığın yapısı itibariyle, kişide tam anlamıyla nevrotik olarak adlandırılamayacak kadar duygusal dengesizliğin görüldüğü ama aynı zamanda psikotik de denilemeyecek hastaların nevrotik-psikotik sınırını vurgulayan bir terim olarak karşımıza çıkmaktadır (Kernberg, 2009). Klasik psikoanalitik yaklaşım ile bireyin nevroz ile psikoz arasındaki devimsel yapısına bakacak olursak, Freud’un semptomlu nevroz olarak değerlendirdiği hastaların sınır durum karakter olduğunu ve bunun daha sonradan anlaşıldığını görebiliriz. Adler’ e göre hasta her bir nevroz sorunuyla karşılaştığında gerçeklik emarelerinin çarpıtılmış olduğu ve de inkâr edildiği bir davranış, duygu ve düşünüş çıkmazıyla güçlükle baş etmektedir (Adler, 1964). Ancak bu hastalar kimi zaman psikotik çözülmeler de yaşayabildikleri için hem birincil hem de ikincil savunmaları bir arada kullanabilmektedirler. Sınır durum kişilik bozukluğu olan bireyin biryandan bölünme, dissosiyasyon ve inkâr gibi psikotik özellikleri diğer bir yandansa kaygı ve duygusal fırtınaları içinde barındıran nevrotik bileşenleri bulunmaktadır. Sınır durum kişilik bozukluğu olan bireyde bir ayağı nevroz-psikozda olmasından ötürü yoğun gerçeklik çarpıtmaları savuma olarak kullanılmasına karşın, bireyin gündelik hayatının temel öğelerini değerlendirişi akılcı ve objektiftir (McWilliams, 1994).
Pek çok kişilik patolojisinde de görülebileceği üzere, sınır durum kişilik bozukluğunun kökeninde de kritik dönemde yaşanan gelişimsel sorunların, kişide sınır durum kişilik bozukluğunun oluşması üzerindeki etkisi önemli derecede dikkat çekmektedir. Psikodinamik yaklaşıma göre, pre-oedipal dönemde kullanılan ilkel savunma mekanizmalarının yetişkinlikte de kullanılıyor olması, erken çocukluk döneminde kendilik nesnesinin oluşmaması ve oedipal dönemdeki fiksasyon sınır durum kişiliğin temel özellikleri arasında sayılabilmektedir. Erikson’un da vurgulamış olduğu gibi göreceli olarak sağlıklı – hayata ve kendiliğine uyumlu bir yaşam tarzı benimseyen ve sürdüren- kimselerin düşünce, davranış ve duygu triadında bütünleşmiş bir kimlik hissi barındırdıklarını söyleyebiliriz (Erikson, 1968). Bebek kendi varlığını fark edip büyümeye başladığında, yetişkinliğinde kendisine acı verecek, eksiklik ve yoksunluk hissettirecek yoğun duyguları hem biryandan sürekli yeniden deneyimleyeceği, hem de bundan kaçınmak için yukarıda bahsedilen gibi nevrotik karakter özelliklerinin getirdiği birincil ve psikotik örüntünün taşıdığı ikincil savunmaların kullanılacağı sınırda yaşam stilinin temelini atmış olur.
Sınır durum organizasyonun oluşturulmasında pek çok faktörün etkili olduğu düşünülmektedir. İlk yaklaşım bu örgütlenmeyi değerlendirirken bipolar, şizofreni gibi organik kökenli hastalıkları incelerken kullanılan biyolojik etkenleri analiz etmeyi içeren psikiyatrik bir yönelimken, Kernberg (1976) sınır durum kişilik yapısının oluşumunu erken dönem ebeveyn-çocuk ilişkisinde birincil bakım veren ile bebek arasındaki uyumun zayıf olması, bakım verenin bebeğin ego becerilerinin henüz gelişmemiş olduğu bu pre-oedipal dönemde bebeğin duygulanımını yeteri kadar regüle edememesi, yine bakım verenin bebek ile empatiden yoksun, duygusal olarak küntlemiş bir etkileşim benimsemesi üzerinden açıklamaktadır.
Bu süreçte kullanılan savunmaların ilkel olarak adlandırılmasının sebebi, kendini henüz bakım verenden ayıramayacak kadar kendilik sınırlarının farkında olmayan bebeğin, bebekliğinde bu savunmayı geliştirmiş olmasıdır. Bu dönemde öncelikle Klein tarafından ortaya atılan yansıtmalı özdeşim, ilkel bir savunma olarak kullanılmaktadır (Klein, 1945). Anne ile bebeğin neredeyse bir olduğu bu kritik dönemde, bebek dil öncesi aşamadayken kendiliğinin dışında kalan kişileri ayrımsayamaz ve anksiyete hissettiğinde anne ile özdeşim kurabilmek için yansıtmalı özdeşim savunma mekanizmasını kullanır. Bebek, bu savunma mekanizmasını kullanırken, kendi fantezilerini bölmekte ve nesneye –anne- yansıtmaktadır. Böylece bakım vereni ile özdeşim kurarak kendisi ile annesi arasındaki ilişkiyi kurmaya başlamış olur. Sınır durum kişilik bozukluğuna sahip yetişkinin kritik dönemde kullanmış olduğu ve de yetişkinliğinde de kullanmayı sürdürdüğü savunma ise bölmedir. Bu savunmayı kullanan birey kendiliğini ve diğer insanları değerlendirirken ‘gri’ varsayımlarda bulunmaz, genellikle kesinlikle-iyi ve kesinlikle- kötü iki uçlu kanılarda bulunur. Bölünme savunmasının bireyin yetişkinlik patolojisinde kullanılıyor olması, bebeğin kritik dönemde haz ile doyum aldığında anneyi- iyi-nesne, acıktığında veya doyum alamadığında anneyi-kötü-nesne yapmasından ve iyi ile kötüyü sağlıklı bir şekilde bir arada barındırabilecek bir nesne edinememesinden kaynaklanmaktadır. Kötü-meme = kötü-ben, iyi-meme= iyi –ben arasındaki bu devinim bireyin yetişkinliğindeki tutumu olan kötü özelliklerini yansıtmalı özdeşim ile dışa aktarma ve bölme ile de diğer insanları tamamen idealleştiren veya yerin dibine sokan savunmaları edinmiş olur yani birey artık sınır durumdaki yetişkinin temel özelliklerini edinmiştir (Klein, 1946). Elbette, bunlara ek olarak çocukluk döneminde yaşanan terk edilme, travma, aile üyelerinin sınır durum kişilik bozukluğuna sahip olması, cinsel veya duygusal istismar gibi önemli olumsuz yaşam deneyiminin de sınır durum kişilik bozukluğu edinilmesindeki rolü göz ardı edilmemelidir.
Sınırdurum kişilik bozukluğu tanısı, DSM-5’ e göre aşağıdaki kriterlerden en az beşinin (veya daha fazlasının) kişide bulunması halinde konulmaktadır (APA, 2014):
1) Gerçek veya hayali bir terk edilmeden kaçınmak için çılgınca çabalar gösterme (5’inci tanı ölçütünün kapsamına giren intihar ya da öz kıyım davranışını buraya sokmayınız),
2) Gözünde aşırı büyütme (göklere çıkarma) ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelme, gergin ve tutarsız kişiler arası ilişkilerin olması,
3) Kimlik karmaşası: Belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı veya kimlik duyumu,
4) Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik,
5) Yineleyen öz kıyımla ilgili davranışlar, girişimler ve göz korkutmalar,
6) Duygu durumunda belirgin tepkiselliğe bağlı değişkenlik,
7) Kendini sürekli boşlukta hissetme,
8) Uygunsuz yoğun öfke ya da öfkesini kontrol edememe,
9) Stres ile ilişkili geçici paranoid düşünce veya ağır dissosyatif semptomlar.
Sınır durum kişilik bozukluğu olan kişiler terk edilmeye ve sevilmemeye dair oldukça hassas bir algı geliştirmişlerdir, bu kişiler gerçek veya hayali terk edilme durumlarında, yoğun terk edilme korularından ötürü romantik, arkadaş ve aile ilişkilerinde sık sık tartışma yaşarlar (Salters, 2018).Diğer insanları ani değişimler ile çok iyi veya çok kötü olarak nitelendirme durumunun tezahürünü sınır durumdaki kişinin ilişkilerindeki bir ayrılma, bir barışma şeklinde görmek mümkündür. Sınır durumdaki kimse için hayat ve ilişkiler güvenilmeyecek kadar belirsiz ve güvensizdir. Tüm bunlar bir araya geldiğinde; kritik dönemdeki nesne ilişkileri ve kullanılan ilkel savunmalar değerlendirildiğinde, sınır durumdaki kişinin asla sevilmeyeceği, her an terk edilebileceği, insanların güvenilmeyeceği kanılarını anlamlı bir örüntü oluşturmaktadır.
Sınır durum kişilik bozukluğunun tedavisinde pek çok psikoterapi ekolünden yararlanılabilmektedir (Arntz ve ark., 2009). Bu terapi ekolleri birbirlerinden, danışanın tedaviyi bırakma, intihar etme, belirgin iyileşmeler gösterme veya tedavi süresi gibi konularda farklılık gösterseler de, temel olarak terapötik ilişki ile terapist-danışan arasındaki ittifakın oluşturulması, danışanın sağlıklı yetişkininin güçlendirilerek kendilik ve diğer insanlara dair tasarımlarının yeniden oluşturulması ve bu değişikliklerin davranış düzeyinde de uygulanabilmesi tedavi yöntemlerinin ortak amacı olarak düşünülebilir.
